ヒューマンエラー

つい最近までの残暑が嘘のように朝晩は冷え込み、一挙に秋に突入の感じです。
気がついてみれば９月最後の週。　季節は着実に移っています。


さて、中国・上海の地下鉄で9月27日、列車の追突事故が発生し、乗客284人が負傷した
ニュースが先日の高速鉄道の事故の後だけに大きく取り上げられました。　

当局は事故原因について、機器の故障のほか「人為的ミス」があったことを認めた
とのこと。停電で信号システムがダウンしたため手動運転に切り換えられたが、
人員が管理規則に厳密に従わなかったことが事故につながったと。


一方、日本でも3週間前に全日空便が高度約１万２５００メートルの上空で「背面飛行」
していたことがマスコミに取り上げられました。

「機体は一時、制御不能に陥っていた」とのことで、「低い高度で発生していたら
大変な事になっていた」と専門家もその深刻さを強調しています。

操縦士がトイレから戻る際、副操縦士がドアスイッチと尾翼にある方向舵を動かし機首の
向きを変えるラダートリムコントロールスイッチを間違えて動かした単純なミスが原因の
ようです。二つのスイッチは十数センチ離れており通常は間違えるものではないとのこと。

同社は再発防止策として、操縦士らに「スイッチは目で確認した上で操作する」などの
指導を徹底すると。

どちらの事故のケースも人為的なミスとのことでその対策としては定番のマニュアルの
遵守徹底、訓練が出されるわけですが、必要性は認められるもののそれで十分かというと
納得感は乏しいように思えます。

ヒューマンエラーを前提としたデザイン・システム設計、バックアップシステムの導入
などのきめの細かい対策が望まれますが、いかがでしょうか。



  座間　安紀夫

（株）ハート・クオリア代表



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